慢性肾功能衰竭不同阶段对人体代谢的影响不同，因此每一阶段所采取的营养治疗措施应有所不同（表24）。
表24 慢性肾病（CKD）的营养建议
表24（续）
营养原则：抓住阶段性主要矛盾
第一，慢性肾病阶段1和2，主抓原发病。
在这两个阶段，营养治疗应聚焦在原发病上，包括糖尿病、高血压、高血脂、营养不良等。具体的方法在本书前面各章节中已描述。
第二，慢性肾病阶段3和4，在满足身体需求的同时减少肾脏负担。
在这两个阶段，肌酐、尿素、钙、磷、贫血等问题可能都已经出现，对于营养指导来说是特别大的挑战，既要满足身体需求，还要不增加肾脏负担，减少疾病下滑速度，如果可能，还要挽救肾脏组织。
第3和第4阶段医学营养治疗的目的是：提供足够的能量和营养素防止营养不良的出现；蛋白质供应总量适量减少，同时要注意保存肌肉质量和血清蛋白；治疗慢性肾病出现的维生素和矿物质吸收、利用、排泄的异常情况；尽量使血脂正常化。
随着肾功能的恶化，肾脏排泄蛋白质代谢废物，控制酸碱平衡，分泌足够的促红细胞生成素、活性维生素D，以及控制钙、磷、钾、钠、水的排泄能力下降。因此，这个阶段的营养素包括能量、蛋白质、钠、钾、磷、钙、维生素、矿物质和水，它们的每日摄入量都要严格监管，随时根据身体状态进行调整。
第三，慢性肾病阶段5，预防营养不良。
一般来讲，慢性肾病的第5阶段，肾小球滤过能力很差，不足以排除身体中的毒素，并且血钾增高，威胁生命。在这个阶段，营养治疗是要满足营养需求、预防营养不良、最大限度降低尿毒症和慢性肾病的并发症（心血管疾病、贫血、二次甲状旁腺功能亢进），维持血压和**状态。
一般来说，血液透析后的饮食应该增加蛋白质摄入，控制钾、磷、水和钠的摄入，脂肪、胆固醇和甘油三酯也要相应增加。而且接受腹膜透析的患者比血液透析的患者在饮食上有更大的自由度。
一个关键：蛋白质摄入
人体需要20种不同的氨基酸，其中有8种必须从食物中获得的叫必需氨基酸，另外一些氨基酸可以通过人体某些化学成分转化而成，叫作非必需氨基酸。肾病患者在摄取氨基酸时要特别注意摄入含有必需氨基酸比较多的食物。
除了关注8种必需氨基酸以外，还要关注蛋白质利用率。食物中的氨基酸种类越接近人体本身需要的氨基酸模式，这种食物中的蛋白质被人体利用的概率就越高，这种蛋白质被称为优质蛋白质。如果某种食物中的蛋白质数量很多，却与人的需求不够匹配，则摄入的蛋白质部分被人体利用，部分没有被利用，其代谢产物就会经过分解代谢，最后从肾脏排出。所以，在肾脏有问题时要特别注意食物中优质蛋白质的含量，避免给肾脏带来负担。
一般来讲，动物蛋白与人体的氨基酸比例接近，属于优质蛋白质。某些植物性食物含有的蛋白质数量很多，比如黄豆、花生等，但是如果没有很好地与其他食物相搭配，氨基酸没有做好互补，产生的代谢废物会对肾脏有更大的压力。所以，一般来讲，有肾病的患者我们都不建议吃豆制品和花生，还有种子类的食物也要少吃。
肾脏病患者在蛋白质摄入方面应注意以下几点：
第一，不同阶段蛋白质摄入量不同。在慢性肾病的1、2期时，蛋白质基本不必控制；3、4期时要严格控制蛋白质，每千克体重每天0.8克左右；当透析的时候，蛋白质要相应增加到每千克体重每天1.2克。
第二，动物蛋白要占总蛋白质的一半。
第三，尽量减少植物蛋白，比如高筋面粉、大豆、坚果。
第四，动物蛋白质中减少肉汤类食物，不要吃面条。否则，盐和嘌呤都会摄入过多。
血磷控制要做好取舍
肾病进展到一定阶段，肾功能不断下降，血磷就会升高，这时就涉及控制血磷的问题。
很多肾病患者都知道，血磷高了，骨骼就会受到影响，而且统计学显示血磷的增高与死亡率成正比，所以医生、患者、家属看到血磷增高都特别紧张，眼睛紧盯着这个指标，想方设法要把血磷降下去。
实际上，血磷高和死亡率高之间的因果关系得好好梳理一下。血磷不像血钾，血钾升高会直接威胁生命，而血磷高只是间接影响患者的生存能力。
血磷高在大多数情况下是由甲状旁腺亢进，刺激骨头中的破骨细胞，导致骨骼中的钙磷分解造成的。
为了降低血磷水平，肾病科的医生、护士总是告诫患者要减少含磷食物的摄入。很多食物里都有磷的身影，尤其是动物性食品、豆类蔬菜、全麦类粮食中，这些食物是否都要控制摄入量，需要好好分析一下。
刚才说了，动物性蛋白质（肉、蛋、奶）属于优质蛋白质，氨基酸的利用率高，是细胞结构和人体新陈代谢不可或缺的营养素，因此，不能因为含磷而减少或者停止摄入。但有些食物必须杜绝，例如饮料、蜜饯、饼干、小食品等口感很好、保存期长的食物都含磷添加剂类。我把一些常见的磷含量高的食物做成表格，供大家参考。以后大家在购买食物时，要仔细看配料表，你会发现很多食物中都有含磷的添加剂，这对于肾功能衰竭的患者来说是承受不起的，一定不能为了口腹之欲牺牲了身体健康。
食物中的高磷食物如表25所示。
表25 常见磷含量高的食物
从这些食物含磷量来看，有些是可以躲避的，比如饮料、啤酒，蔬菜中要躲避的是豆类食物，还有坚果类种子性食物，另外注意全麦食品含磷量较高。但动物性蛋白质是必需氨基酸的最好来源，如果仅仅为了控制血磷，不去喝牛奶，不去吃鸡蛋、瘦肉，那么这个人会出现蛋白质缺乏性营养不良，很快就会出现一系列并发症，最终走向死亡。
蛋白质是人生命活动所必需的物质，在肾病的任何时期，动物蛋白质的摄入都是必须保证的。
肾病患者八不吃
肾脏是人体**流动的下游，是水道的最后处理站，如果水里废物太多，会堵住下水口，甚至把下水道彻底堵死。所以，对于已经出现问题的肾脏，就不要往河流里扔污染物了。
那么，肾病患者该如何忌嘴呢？
第一，不要吃得太咸。
肾脏具有保钠排钾的能力，如果血钠过多时，也会排出钠离子。当你肾脏已经出现问题，钾和钠都排不出去，此时要注意限制钠盐的摄入，我们正常人要求一天吃6克盐，而肾病患者是2～4克。所以肾病患者不要吃咸菜、腌制蔬菜、泡菜、面条，不要喝汤，包括肉汤、菜汤都不要喝，不要吃盖浇饭和汤泡饭，炒菜剩下的菜汁也不要吃。
第二，喝水不要暴饮。
很多人要么长时间不喝水，要么狂饮。如果一块田地，一会儿干枯一会儿洪涝，这块地会好吗？这是已经生病了的肾脏，代偿能力很差，要少量多次饮水。
第三，不要吃加工的食品。
加工的食品包括方便面、饼干、蛋糕、小食品、烘烤食品（里面有添加剂）、果脯、加工的熟肉（香肠、腊肠、熏肉、火腿肠、酱肉、熏鱼）、水产品（鱼丸、鱼香肠）、速冻食品、水果干、蜜饯、冰淇淋、奶茶等。这些好吃的、容易保存的食品里有大量添加成分，不是细胞需要的化学成分如果排不出去就成了身体中的垃圾。肾脏功能好的情况下，适量吃一点，肾脏可以把它们排出去，如今，下水管坏了，就一定不要给自己添麻烦了。
第四，不要喝甜饮料。
甜饮料的成分大多是水、果葡糖浆、白砂糖、食物添加剂（二氧化碳、焦糖、磷酸、咖啡因），这些对于肾脏病患者来说，大多数都是“违禁品”。
第五，不要长期吃中药。
中药是中华医药的宝库之一，在治病救人方面发挥着重要作用。过去的中医开中药方子一般开三天，看看患者的反应，然后再调节，患者好转后就停药。如果开过两次方子还没有效果，这位中医就会让他另请高明，别耽误了病情。现在许多人把中药当补药，见到所谓的偏方就去实践，不管是否适合自己就天天吃。中药毕竟是药，大家还是慎重为好。
第六，不要长期大量吃豆制品。
豆制品里有很多植物蛋白，其含量大于鸡蛋和肉类，但是，再好的食物也不能大量吃。《中国居民膳食指南（2016）》建议我们每天吃25～35克的豆类和坚果类食物，但是有些人听说豆类有许多优点就疯狂地吃，早上豆浆，中午豆腐，晚上杂豆粥加豆腐丝炒蔬菜。由于植物蛋白中的氨基酸与人体的匹配度较差，剩余的没被利用的氨基酸就转化为代谢产物，经过肾脏排出，而当肾脏这个出口有问题时，则在吃豆制品上一定要慎重。
第七，尽量不要喝汤。
中国人喜欢煲汤，如鸡汤、鸭汤、鱼汤、猪蹄汤等，肾病患者最好不要喝汤。主要因为汤里面嘌呤较多，同时加上一些盐和作料，这对肾脏是个极大的负担。
第八，吃西药要减少。
到了肾脏已经出现大问题的时候，往往还伴有其他疾病，除了高血压、糖尿病必须吃的药以外，其他药是否必须吃要请教一下医生。
有一次我看到一个患者吃了十几种西药，包括降压药、降糖药、降尿酸药，还有治胃病的药、治关节痛的药、保肝药。我让他停一些药，他不肯。我问他：“药吃进去以后从哪儿出去？”他说不知道，我告诉他，“药物绝大多数都是从肾出去。你要抓住主要矛盾，拣几个必须吃的药，比如降糖病和降压药，你现在都要透析了，肾脏功能很差，其他药你先缓一缓。”
这个道理是不是显而易见？
肾病营养干预误区：只盯化验单不盯人
肾脏疾病的诊断依靠以下几个方面：症状、体征、此次的发病过程、化验以及辅助检查等。很显然，化验是判断疾病种类及严重程度的必要参考内容之一，但是，现在许多人只见化验单不见人。
这是什么意思呢？
我家邻居一个老太太，隔一天去做一次肾透析。透析科非常重视血浆中的肌酐、尿酸、钾、钠、磷等项目的化验结果，医生和护士总是告诉她要少吃含磷的食物，少吃蛋白质，否则肌酐会很快增高，还要限制钠的摄入。
老太太很听话，主食吃得多，蛋和肉吃得特别少，吃菜也十分清淡，看着白白胖胖，实际上身体很虚弱——我们住的六层小楼没有电梯，老太太家住二层，每次她都是手脚并用地慢慢爬上二楼。
有一天她给我看她的化验单，透析之前磷和钾都高，透析后数值下降，可是我看她的身体越来越差，讲话的力气都快没有了。
我劝老太太多吃一些有营养的食物，她摇摇头说：“不行，肉吃多了，肌酐、尿酸和血磷就会高。”
我说：“你身体需要蛋白质，不能为了某个化验值而牺牲整体健康呀。你现在走路都没力气，这是缺乏蛋白质的表现。”
她固执地说：“没有力气可以多吃些主食。”
有一天透析回来后，她再也没有出门，因为没有半点力气，三天后，她就去世了，年仅69岁。
其实她是死于营养不良。
这一切是必然会发生的还是我们的诊疗思路出现了误区？
肾脏是身体的重要器官，它每天的工作目的是平衡电解质，平衡**，促进红细胞成熟，羟化维生素D，工作宗旨是要细胞活着，要身体的各个器官正常运转。
再想象一下前面那幅画：一片森林里面流淌着一条河。
我们是盯着这条河还是盯着两边的树林？
河流里的水质监测的确能给我们一些信息，但是，生命主体是那大片森林，也就是说我们要看整个人。这个人站在你面前，他的动作、面色、语气都告诉你他的健康状态如何，不能舍本逐末，舍主求次。
几年前，一个40多岁的男患者，马上就要做透析了，到我这里咨询时，讲起了他自己的故事。
他来自农村，在家里排行老大，家里还有两个孩子，上有老下有小，在经济上很有压力。为了多挣些钱，他和别人合伙开公司，非常玩命地工作。慢慢地，事业上有些成就了，但是两年前他感到自己疲乏无力、眼睑浮肿，去化验，发现肾脏出了问题。
医生告诉他不要太劳累，得了肾脏病就应该好好休息。但是他觉得还要养家，不能停止工作。怎么办呢？有没有一边挣钱，一边把肾脏疾病治好的工作呢？他找到了一个自认很完美的工作：去卖保健品。销售的保健品据说对肾脏等疾病也有治疗效果。但是没想到，两年后，他的肾脏病走到了要透析的边缘。
他拿出自己代理的保健品给我看，我仔细看了一下里面的成分，主要含有大豆蛋白、膳食纤维和一些植物营养素。我告诉他，肾病首先要减少植物蛋白的食用，大豆也是植物，它富含的蛋白质对于肾病患者来讲不一定是有利的。
他说：“我已经吃了两年了。”
我很不想让他失望，可是我不能说谎：“你现在不仅有肌酐高和贫血症状，而且血钾和血磷也高，看来透析是躲不过去了。透析可以代替肾脏排毒，这样饮食上你就可以放宽一些。”
他低下头，一字一句地说：“我只有一个希望，透析后还能工作挣钱。”
一个好有责任感的男人，家里还有很多人在等他。
其实他的话代表了绝大多数人的想法。一个人即便生病了，要求的绝不仅仅是活着，要活得有质量，能工作，不脱离社会。所以，我们不能只盯着化验单，更要帮助患者完成他想要达到的目标。
我遇到过很多肾病患者，非常听话，严格忌口，这也不敢吃，那也不敢吃。甚至有人看化验单吃饭，一看化验指标还好，多吃几口；一看指标又高了，马上什么也不敢吃了。透析是不得已的办法，当肾脏彻底不能排毒的时候，采用透析的方法来替代部分肾脏工作。进行营养治疗的目的是保证生命的运转，保证生活质量。治病和生活，两手抓，两手都要硬，化验单不是我们生命的全部。
到底应该怎么吃？
上边讲了肾病患者不要吃什么，现在讲一下可以吃什么。
还记得前面想象的那幅图吗？一片森林里面流淌着一条河。如果现在河道的下游有些堵，而且已经很难疏通，怎么办？
首先，我们不能把河流周边的树木给荒废了。也就是说，要保证身体的营养供应，人体中的器官还要工作，我们必须每天摄入人体新陈代谢所需要的营养素。
其次，正确地看待河流里的化验变化。有些成分即便不吃也会增高，比如磷，除了食物中的磷，甲状旁腺亢进刺激骨头破坏是造成肾病患者血磷增高的主要因素。肌酐来自肌肉的分解，即便不吃肉，每一天你自己的肌肉也会新陈代谢，不会因为你不吃肉而停止分解。
那怎样做到参考化验单，来尽量满足身体的需求呢？
现在我举一个例子。
一位77岁的男性患者，于2017年10月来我这里咨询。他的身高是175厘米，不胖不瘦，BMI=21。他来找我的主要原因是近半年发现肌酐、尿素氮在逐渐增高。
既往史：糖尿病史30年，服用二甲双胍、拜糖平和格华止，血糖控制相对平稳；最近餐前血糖7.5毫摩尔/升，餐后9毫摩尔/升，糖化血红蛋白7.8%；高血压25年，服用洛活喜、科素亚，血压为145/90毫米汞柱；冠心病10年，冠状动脉放了支架。再有，颈动脉超声发现混合斑，没有狭窄；高脂血症，在服用洛伐他汀。
化验：尿素氮14.6毫摩尔/升（正常值3.6～9.5）；尿酸589微摩尔/升（正常值142～416）；肌酐158微摩尔/升（正常值44～106），GFR为35.82 mL/min·1.73 m2，属于3期水平；肝功能项目正常，钾、磷、钙均正常。
生活方式调查：老先生以前工作压力很大，运动很少，饭局较多，喝酒、抽烟也常有。这些年由于发现自己的血糖高、血压高，老先生自觉改变生活习惯，戒烟戒酒，多运动，按时睡觉，经常到大自然中去，每天上午散步一小时，下午散步一小时，饮食上做到低脂低盐，一直按时服降压药和降糖药，血压、血糖基本平稳。但是病情仍在慢慢进展，十年前心脏放了支架。如今，肾脏在报警，老先生不知道该怎么办了。
我们把血压、血糖、血脂增高当作现象，是疾病发展的中游，下游是这些问题积累的并发症，包括冠心病、脑血管病、肾功能衰竭。现在，老先生的下游问题一个又一个地出现。很多人以为，中游问题用药物解决，实际上，药物把症状压下去了，同时也把问题给掩盖了，用药把血压和血糖降下去了不等于高血压、高血糖不存在，其实是暗流涌动，最终还是要出现并发症。
关键是管住上游，因为中游的现象是由上游做错了累积造成的。以前老先生在饮食、运动、烟酒等方面都做错了，现在，老先生努力改变自己，在上游问题上解决了四项（运动、心态、戒烟酒和按时睡眠），但是饮食方面走偏了。
他的饮食习惯是什么样呢？
·粮食类：每天平均200克细粮（面条、馒头、面包、粥），粗粮总量100克（白薯、山药、土豆等）。
·蔬菜类：每天500克新鲜蔬菜。
·水果类：每天平均150克新鲜水果。
·蛋白质类：每天吃1个鸡蛋、1袋牛奶、瘦肉75克，不吃肥肉，不吃动物内脏，每周吃三次鱼，每次大约吃60克。
·油类：从不吃油炸食品，不吃肥肉，每天吃3个核桃。
·其他：在喝粥的时候吃一点咸菜，不吃甜食、饮料、加工食品，豆制品一周吃一次。
老先生有糖尿病，升糖指数高的食物应该控制。显然，老先生的细粮吃得有点多，粥、面条、面包、馒头都属于高GI值和好吸收的碳水化合物，因此必须停掉。
老先生有高血压和肾功能异常，限盐是必需的，而他居然在吃咸菜和面条，要停掉。
豆制品和鱼类对于高尿酸血症和肌酐增高的人是不合适的，必须停掉。
下一步饮食计划：
第一，限制性食物：粥、面条、咸菜、盖浇饭、海鲜、肉汤。减少植物蛋白的摄入。
第二，鼓励性食物：粗粮（谷类、根茎类等）、蛋、奶类。
第三，减少每天运动量，每天上午散步半小时，下午半小时。
能量：2100千卡/日。蛋白质每千克体重0.8克，为56克/日，碳水化合物288克，脂肪80克，膳食纤维每天30克，坚果减少到每天10克，平均分配到三次正餐、三次加餐中去。这样少吃多餐，营养充分。
具体方案如表26所示。
表26 某糖尿病患者饮食方案
表26（续）
到底这样的饮食结构对不对呢？要让事实说话。
我们用微信和老先生进行沟通和追踪管理。三个月后，他的尿酸降到了正常值387微摩尔/升，肌酐降到106微摩尔/升，肾小球滤过率变成了58.03 mL/min·1.73 m2，血压降到120/62毫米汞柱，糖化血红蛋白降到6.7%。关键是所有指标的下降过程中，他没有多吃一片药。
这个案例可以供大家参考，但不是让大家照搬，因为每个人的问题不一样，只是说明一个原则——一定不要只盯着化验单。