糖尿病的综合管理有五个要点，有“五驾马车”之称，分别是糖尿病教育、饮食控制、运动治疗、血糖监测和药物治疗。而对糖尿病患者来说，饮食控制要贯穿于糖尿病治疗的始终，为什么？
咱们前面讲过，血糖的三大来源包括饮食、肝脏释放糖原和糖异生，后面这两项是人体自主完成的，我们主观上不好控制，只有第一条我们自己能牢牢把握住，所以“管住嘴”就成了控制血糖的重中之重。
那如何“管住嘴”呢？
关注食物的升糖指数
血糖指数（Glycemic Index，GI）指的是摄入50克碳水化合物类食物后2小时内引起体内血糖升高的程度，与吃50克纯葡萄糖2小时后所引起的血糖升高程度的比值，测的是这种食物升高血糖的速度和能力。
大家注意一下会发现，这里特指的是碳水化合物，千万别把脂肪和蛋白质类食物混淆进来。那怎么确定不同食物升糖能力的高低呢？以葡萄糖为参照，把葡萄糖升血糖的能力定为100，升糖能力大于70的是高升糖指数食物，低于55的是低升糖指数食物，介于55～70的为中升糖指数的食物。
具体食物的情况，我举几个例子大家看看。
通过表20我们会发现，低GI值的碳水化合物类食物里有很多水果。就像前面介绍的，水果里含有大量的果糖，虽然甜，对血糖的影响却不大，而且水果水分含量很高，相对来说，碳水化合物的比例会低很多，所以糖尿病患者不是不能吃水果，关键是看怎样吃。
表20 常见食物的升糖指数
表20（续）
（资料来源：《中国食物成分表》（第2版），中国疾病预防控制中心营养与食品安全所编著，主编杨月欣、王光亚、潘兴昌）
对于高GI值的食物，也不是说糖尿病患者就绝对不能吃，而是要注意一次摄入量。
比如说蜂蜜。蜂蜜的GI值是73.0，富强粉馒头的GI值是88.1，看来馒头比蜂蜜更容易升血糖。再者，你可能一次吃50～100克馒头，而蜂蜜一次最多也就吃一勺（大概10克），所以用蜂蜜调调味，未尝不可。
还有蔗糖，江浙一带的人做菜时喜欢加点白糖提味，结果有很多人说菜里不能放糖，会增加血糖。真的吗？从表20大家可以看到，蔗糖的GI值是65，而米饭的GI值是83.2，所以用点蔗糖提味是可以的。
每一种食物的升糖指数和怎么吃，一下子说清不太现实。我来简单介绍一下影响食物GI值的几个因素。
第一，一顿饭中碳水化合物的数量。
第二，食物的类型。比如，成熟程度比较高的水果比成熟度低的同类水果，GI值会更高。
第三，加工程度。烹饪时间越长，做得越软烂，GI值越高。因为烹饪让食物中的碳水化合物更容易被人体吸收，所以糖尿病患者的膳食有“吃干不吃稀，吃硬不吃软”的原则。
第四，食物相互作用。同时吃其他食物也会影响人体对碳水化合物的吸收，从而影响GI值。比如单独吃100克白米饭的升糖能力一定会高于同时吃一些炒菜和肉类的混合餐，这是因为蛋白质、脂肪、膳食纤维延缓了胃排空，所以升血糖的速度也会减慢。
掌握了以上四个要素，如何吃能降低升糖指数是不是心中有数了？
关注血糖负荷
在阅读血糖指数表时我们会发现，有些食物，如西瓜，它的升血糖指数是72，但是每100克西瓜仅含有5克碳水化合物，其他大部分都是水分。
用升糖指数×100克该食物所含的碳水化合物=血糖负荷，血糖负荷＞20的为高血糖负荷食物，血糖负荷在10～20的为中血糖负荷食物，血糖负荷＜10的为低血糖负荷食物。
由此算来，西瓜的血糖指数是72，但是100克西瓜中仅含有5克碳水化合物，所以血糖负荷＜4，属于低血糖负荷食物。
只有把血糖负荷和升糖指数综合看待，才会对饮食与糖尿病的关系有正确认知。动不动这也不敢吃，那也不敢吃，亏的是自己的身体，而且血糖控制也难以达到满意效果。
前面说了糖尿病患者吃饭要“挑”，挑升糖指数低、血糖负荷低的食物，也说到了“不挑”——平衡膳食，什么都吃，因为保证身体健康才是我们制定营养方案所要追求的最终目标。
正常人也好，糖尿病患者也好，都需要合理的营养素供应，饮食摄入都要以营养平衡为前提。蛋白质、维生素……这些我们人体必需的营养物质一定要吃得足够，才能保证身上的每一个细胞都是健康的。如果只顾着维持血糖而不管其他，即使血糖正常了，身体各处的细胞也会病恹恹不能好好工作，那不是和我们追求的健康目标背道而驰吗？
很多人一发现血糖高了，就不管不顾地先降血糖。其实把血糖降下来很容易，药物上做些调整就可以了，加大剂量或者几种药物齐上阵，一定能把血糖降下来。我们在医院的ICU抢救患者时经常会用到静脉滴注胰岛素的方式，或者用输注泵把胰岛素缓慢地推注到血管的方式，让患者的血糖快速平稳。但这只是应急，用药降血糖不能解决细胞营养问题，照样会出现并发症。
要从源头上控制血糖问题很难，需要许多知识，还要和自己的习惯做斗争，要有意识地改掉一些坏习惯。
有一次我遇到一个女患者，62岁，体重正常，患糖尿病已有10年了，没有高血压。这个患者有段时间手麻，很担心这是脑血栓的前兆，就来神经内科看病。
我就问她：“是两只手麻还是半身都麻？”
患者回答：“两只手麻，尤其是手指尖。”
我用叩诊锤敲一敲她的腱反射，发现腱反射消失，可以定性了：“是周围神经炎，不是脑血栓的前兆。”
除了脑血栓，周围神经炎也是糖尿病常见的并发症，主要症状为四肢远端有麻木感，严重时会影响运动能力，最常见的有力证据是查体时腱反射消失。而脑血栓引发的麻木大多是半身麻木，多伴有半身肢体瘫痪。
周围神经炎的发生和人体缺乏维生素关系十分密切，尤其是缺乏维生素B1、维生素B6、维生素B12。也就是说，这位患者身上的维生素摄入明显不足。
我赶紧问她：“您平时是怎么吃饭的？”
患者回答：“早上一碗粥加一个鸡蛋，中午二两米饭加一盘豆腐，晚上半个馒头加一些蔬菜和汤。”
显然，精米精面吃得太多，米面属于精细粮食，是高升糖指数的食物，而且缺乏蛋白质、脂肪、维生素和矿物质。
我再问：“一天吃多少蔬菜？吃什么？”
患者说：“我可喜欢吃菜了，黄瓜、萝卜、土豆、南瓜、西红柿，我常吃，每天能吃半斤。”
这里面有好几种食物都含碳水化合物，比如，土豆、南瓜。虽然她说她很喜欢吃蔬菜，但实际上并没有达到正常人需要的水平，而具体到糖尿病患者，每天最好吃500克蔬菜，也就是1斤。
我再问：“您爱吃咸菜吗？”
“爱吃呀，咸菜配米粥吃起来非常舒服。”
大家看出来没有，这个患者的食谱上食材种类非常少，而且把咸菜、土豆、南瓜与蔬菜相提并论，长此以往，自然会造成体内维生素的不足和碳水化合物的增多。
少吃多餐
最近，一个因为失眠和记忆力下降的患者来找我看病。她是个64岁的知识分子，有高血压6年了，两年前发现空腹血糖6.7毫摩尔/升，她很紧张，决定好好控制饮食，很多食物不敢吃，比如脂肪，不管是植物脂肪还是动物脂肪都不敢沾，见到含胆固醇的食物都严格控制，每次吃饭只吃一点点。这样一来，虽然她的血糖正常了，但是整体健康状态越来越差，后来又添了慢性支气管炎、胆结石等病，同时，睡眠质量变得很差，记忆力也明显下降。
这个患者的错误，是对于“少吃”这个词的理解有问题。
正确的做法是：根据一天需要输出的能量把一天需要的食物总量计算出来，然后分成多次完成摄入。采用每一餐数量少但多餐的方法，稳定血糖，防止饥饿。
我建议这类患者一般吃4餐。如果条件允许，一天吃6餐，把一天需要的所有营养目标均分到6餐当中去。
后来这个患者按照我给的营养处方去做，整体状态恢复得很好。
混合食物降低升糖指数
对糖尿病患者来说，一顿饭里面的食物如何搭配非常重要，这会影响餐后血糖，单独吃米饭一定会比米饭+蔬菜+肉类容易升血糖，因此特别提倡吃混合餐，每一顿都要注意食物多样化。
不过在食物多样化的时候，要注意不要同一类的食物累加。
有一次一个患者给我发过来一张照片，是他自己吃的晚餐，里面有一根老玉米、两块白薯、一根山药，炒的菜里面还有土豆丝。这样吃，碳水化合物还是一次吃太多了。
讲真话，只要会配，不必忌口。比如，我有个朋友，50岁，胖胖的。有一天她含着眼泪对我说：“夏医生，我有糖尿病。我特别爱吃馒头，知道馒头的升糖指数很高，一般不敢吃，但是心里痒痒的。今天我实在忍不住吃了一个，太好吃了，但是，刚才我测了一下餐后两小时血糖，到了15.5毫摩尔/升，这可怎么办？连馒头都不能吃，活着多没意思。”
我给她出了个主意：“馒头再好吃，也不能就吃这一样，你得把主食和菜、肉混着吃，这样会降低餐后血糖。你听我的，明天早晨你吃半个馒头，加上一个鸡蛋，再加上一两牛肉、半根黄瓜，两小时之后你再测一次血糖，看看怎么样。”
这位朋友一听可以吃馒头，高高兴兴地回去了。
几天后她来找我，说：“你这方法真灵，我吃了馒头，餐后血糖值也没上去。”
所以说，搭配着吃，不见得要忌口。
控制食物分解速度
前面讲碳水化合物的分类和被消化吸收的过程时，大家可以看出，碳水化合物到了空肠才能吸收，只有吸收了的碳水化合物才能升血糖。如果我们把食物从口腔到空肠的消化过程控制了，升血糖的速度也就被控制了。
如何控制？
第一，细嚼慢咽，将吃饭的过程延长。
很多人吃饭像打仗一样，喜欢狼吞虎咽。这种人往往较胖，而且血糖容易升高。还有很多人爱用榨汁机把食物打碎了吃，我不太赞成这样做。食物的咀嚼过程非常重要，一方面可以锻炼牙齿，另一方面可以减缓血糖升高的速度，还能享受食物的味道。
第二，先吃不好消化的食物，最后吃碳水化合物。
有一次，我去美国旅游，同行的一个中年男性有糖尿病，我发现他吃饭特别快。美国人吃饭都是分餐制，一人一份，而且一份的量特别大。这位先生只要了一份鸡蛋炒米饭，也就是说这顿饭他只吃这一种，不吃别的饭菜。他拿着勺子准备大口吞咽，我赶紧制止了他，告诉他一个减慢进餐速度的方法。
我说：“你先挑鸡蛋吃，然后吃里面的青豆，再吃里面的火腿肠，最后再吃米粒。这个吃法能降血糖。”
一听说这种方法能降血糖，他马上实施。吃了大概一半，他把勺子放下了，说：“吃饱了。这种方法真好，既能吃饱还能吃好，回国后继续照着做。”
第三，三餐做到“三足鼎立”。
“三足鼎立”的三个“足”是指蔬菜类、蛋白质类和碳水化合物类。蔬菜占总数量的一半，蛋白质类占1/4，碳水化合物类占1/4，最好选择低碳水化合物的主食。中餐、晚餐可以是主食＋蔬菜＋肉类，早餐可以是包子+鸡蛋+牛奶+蔬菜。
第四，要喜欢油。
大家都知道吃油性的食物不容易饿，比如，吃一个面包与一个面包+油煎鸡蛋比较，两者粮食部分都是100克，从能量来讲，肯定面包低，面包+油煎鸡蛋高，但是，吃到肚子里的反应不一样，吃面包+油煎鸡蛋不容易饿，而且餐后血糖也会比单独吃一个面包稳定，原因是延缓了食物从幽门排出的速度。
所以我经常教我的患者早餐吃油煎鸡蛋，中午吃一些红烧肉，晚上增加坚果类食物的摄入，因为这样可以通过油脂的作用减缓食物从幽门排空的时间，从而控制食物升血糖的速度。
巧用食物交换份
对于碳水化合物类食物的摄入，糖尿病患者应该灵活掌握食物交换份的方法。交换份也就是以一份90千卡为单位来换算，都是碳水化合物，相互可以置换。我列出几种典型的食物类型，来看一份90千卡能量的碳水化合物食物有多少克。
从表21中大家可以看出：
表21 常见碳水化合物能量对照表
25克大米、白面、小米、糯米与100克土豆的能量相当，与200克苹果、梨、橙子的能量相当，与300克草莓的能量相当，与500克西瓜的能量相当。
大体上可以概括为：提供同样多能量，细粮和根茎类、水果的分量比例是1∶4∶8。为了大家更容易记住和应用，我为大家总结了一个简化版的食物交换份公式。
有了这个公式，大家就可以在日常饮食中灵活地搭配碳水化合物了，比如用薯类或者水果来代替米饭、馒头。
食谱设计
说了这么多，那如何制作一个简便易行的糖尿病食谱呢？
假设一个患者是个脑力劳动者，女性，55岁，从事轻体力劳动，身高160厘米，体重69千克，BMI=26.9，体重算是超重。每天上下班坐公交车，没有其他特殊的运动方式。现在血糖有点高，餐前空腹血糖7.2毫摩尔/升，餐后两小时血糖13.5毫摩尔/升，甘油三酯5.2毫摩尔/升，其余生化检查均正常。血压正常。目前没有吃降糖药。目前没有并发症。
诊断：符合2型糖尿病诊断。暂时不用服药，靠运动和饮食调理。
建议：每天有规律地运动，快走6000步。
饮食习惯调查：患者每天喝粥50克，每天吃米饭2次，每次100克，早晨吃面包100克，每天吃水果500克、蔬菜200克、肉类50克、鸡蛋1个，经常喝咖啡和奶茶。偶尔吃内脏、肥肉、洋快餐。不吃粗粮。不喝牛奶。不喜欢吃海产品。
营养诊断：碳水化合物超量，蛋白质、脂肪、膳食纤维、维生素、矿物质不足。
营养建议：停掉粥和面包，米饭减少，用粗粮代替，增加蔬菜、肉类、牛奶、内脏、坚果。
明确了以上情况后，再分两步设计食谱。
第一步：计算总能量和三种能量营养素的比例。
·计算标准体重。公式：标准体重=身高/厘米－105，这位女性的情况是160－105=55千克。
·计算一天总能量。总能量＝标准体重×30千卡/日，这位女士是55×30=1650千卡/日。
·分配能量。由于患者是脑力劳动者，也没有额外的运动，因此我把她的每天摄入脂肪定在50%，碳水化合物定在30%，蛋白质定在20%。
蛋白质：1650×20%÷4=82.5克。
碳水化合物：1650×30%÷4≈124克。
脂肪：1650×50%÷9≈92克。
第二步：具体落实为每天的食物。
蛋白质一天摄入量应该是82.5克，优质蛋白质要占一半，也就是41.25克。
这41.25克优质蛋白质从肉、蛋、奶中获得，肉类的蛋白质含量是17%～20%，一个鸡蛋大约含蛋白质6克，而100毫升牛奶含蛋白质3克左右，所以这位身高160厘米的糖尿病患者，每天要吃一个鸡蛋、200毫升牛奶和150克肉类（包括鸡鸭鱼牛羊肉和内脏）。
碳水化合物一天的需求量是124克，如果其中的50克来自水果，按1∶8换算大约是400克苹果、梨、橙子等；剩下的74克分给升糖指数不太高的根茎类，按1∶4换算，相当于要吃296克根茎类食物。
在这方面，要注意以下三点。
第一，对糖尿病患者来说，要尽量选择天然的碳水化合物类食物，而不是精细加工的米面类食物。
因为天然食物除了含有糖类以外，维生素、矿物质和膳食纤维的含量也很高，属于复合型碳水化合物类食物，而精细加工的食物不仅损失了这些营养成分，还更容易被吸收，升糖指数更高。
从表20中大家可以看到，同样是100克食物，米面类的食物都在高GI区域，而那些根茎类多在中GI区域，水果类在低GI区域。
第二，除了注意这些GI值和食物交换份以外，还要注意的是食物的加工程度。
例如，土豆本身是很好的主食，里面含淀粉17.2%，如果蒸土豆，GI值是62；如果做成土豆泥，则GI值是73。由此可见，加工得越多，升血糖指数越高。
所以建议糖尿病患者尽量不要吃精细加工的食品，比如，蛋糕、面包等。很多患者喜欢熬红薯粥、南瓜粥，这是犯了精细加工的错误。
建议糖尿病患者的主食多选择粗粮、全谷物、根茎类，还可以用水果来代替传统的主食。
脂肪一天应该摄入92克，其中一半由肉蛋奶提供。肉蛋奶中有多少脂肪不好直接计算，不同动物的肉类脂肪含量不同，同一种动物的不同部位脂肪也不同，我很赞成吃些肥肉，比如，红烧肉、排骨、鱼类、炒猪肝等，对于这些动物脂肪要采取欢迎的态度，动物脂肪与食物一起进入胃中，可以增加饱腹感，降低餐后血糖；植物油占总油脂的一半，总量为46克，可以让患者每天吃30克坚果和30克植物油（菜籽油或者橄榄油）。
糖尿病患者的蔬菜摄入量和一般人群要求差不多，每天不少于500克，深色蔬菜要占50%以上，换着花样吃就可以了。
由于这个患者还在上班，白天加餐不方便，睡前应该加餐一次。
我把这些计划以一张表格的形式呈现出来，便于大家理解（表22）。
表22 某糖尿病患者饮食方案
这个饮食方案只是针对这个患者，是在已经确认身高、体重、运动量、诊断结果，没有任何并发症，没有吃降糖药，做了详细的饮食调查的情况下制定的。如果前提条件变了，后面制定的营养方案都要有所变化，所以，大家不要照搬照套，学会思路和方法就好。
控制血糖也是一场心理战
有一位男性患者，65岁，确诊糖尿病10年了。有一天，他到我这儿来看病。
因为他不太想吃药，就自作主张减药或者停药。可是每次减药、停药后，血糖值就升高了。他知道这样对身体不好，希望能从我这里找到解决办法。
我对他说：“把饮食控制好，血糖就平稳了，这样药物就可以少吃一点。”
他说：“我控制饮食了。”说这句话时，我看见他双眼含泪。
我有一点惊奇，就问他：“你为什么这么难过啊？”
他说：“我年轻的时候可穷了，什么好的都吃不上，现在家里条件好了，又不让吃，所以我控制饮食的时候，就觉得心里特别难受。”
我说：“其实你绝大部分食物都可以吃，只是有些食物你要控制一下数量，比如米饭、馒头，还有一些食物要尽量少吃，比如，别喝粥，少吃蛋糕、面包。”
我刚说到这儿，他眼睛一下瞪得老大，说：“我最爱喝粥了，而且特爱吃蛋糕，小的时候可想吃蛋糕了，但是买不起，现在有钱了，又不让我吃，我真是很难过。”
我说：“那别喝粥行吗？”
他说：“我能一个星期喝一次吗？我觉得粥特别好喝。”
他说话时的样子，让人看了都心酸。
这类患者很难控制血糖，因为他在控制饮食的时候会带着许多情绪，比如，儿时家里穷，吃不起，现在不让放开吃，感到很委屈。这种现象在心理学上叫作缺陷弥补心理，以前得不到，造成了缺失，一旦能得到了，即便已经足够了，仍然要拼命去填补。这类患者如果不能正确地意识到自己的心理问题，仅仅靠宣传教育，很难控制好血糖。
我开导他说：“你现在饮食控制不好是心理问题在作怪，你不能一边吃东西，一边想小时候的委屈，通过多吃来获得心理满足。再说，你小时候生活在饥饿中，你的胰岛素对碳水化合物的调节能力比较有限，你没有那么好的胰岛素储备，对糖的耐受力低，如果现在你和别人的吃法一样，你的血糖肯定会升高。”
“那我该怎么办呢？好吃的食物就不能吃了吗？”患者很认真地听我说完，还是十分不舍。
“不是不让你吃，而是让你千万别吃多了。粥、蛋糕这些你最喜欢吃的食物，可以吃一口、两口，满足一下心理需求，一次别多吃，吃多了，血糖肯定会上去。要做到少吃多餐，食物多样化。喜欢吃某种食物就贪吃是绝对不可取的，别说你是糖尿病患者，就是健康人这样做也不好。”
后来他还是改变了很多，整体健康状态比以前进步不少。
我在临**经常遇到有类似问题的患者，我的体会是在帮他们调理血糖时，还要注意观察他们的心理状态。如果发现患者有类似的心理问题，要理解他们，帮助他们去解决。心里的某些坎儿过不去，营养方案制定得再好，也是无效的。