在我眼里，血糖高是一个现象，出现并发症才能说它是疾病。
就如同一条河，我们看到了河水中有一些塑料瓶子，这是一种现象，当瓶子越来越多，堆积到下游堵塞了出口，才会引发一系列问题。现在的西医只管理下游问题，具体来说就是对症治疗，即便是看到了血糖高（中游现象），也是用药物去降低血糖，治标不治本。正确的做法是从上游进行治理，通过现象找到背后的诱因——河水里的瓶是从哪里来的？阻断来源，禁止人们往河里扔塑料瓶子，这才是真正的治本。
血液中的血糖含量我们可以测出来，当高于正常的血糖数值摆在你面前的时候，你要知道，这是现象，它的上游因素是什么？这个诱发因素是否还存在？是不是已经引起了下游某个器官的障碍、代谢的紊乱？严重到什么程度？这些都是我们要关心的。
糖尿病，简单说就是患者体内的血糖值过高。造成血糖值高的因素是什么？是血糖的来源太多了，还是血糖的消耗受阻？在对身体状况有全面认知后，才能更有针对性地指导患者。
很多人都特别希望有一个放之四海而皆准的糖尿病食谱，按照这个食谱安排每天的饮食，搞定血糖。但是我告诉大家，没有这样的食谱！
为什么？
首先，适合大多数人的是大众营养，而解决糖尿病问题用的是临床营养。
大众营养是指如何满足正常人的营养需求，强调适合大多数正常人使用的方法，而临床营养强调个体化的营养需求，讲究营养诊疗流程，要随时调整营养治疗方案，要看治疗效果。这样一来，要考虑的问题就多了，不仅仅看患者的身高、体重、年龄，还要看他血糖值变化的规律、体内胰岛素的储备情况，有没有合并症和并发症，平时的用药情况，运动、情绪等因素。总而言之，因人而异。
其次，疾病诊断和营养诊断不是一回事。
糖尿病是疾病诊断，不是营养诊断。同样是糖尿病患者，他们的营养状态会有很大差异，有的患者很胖，有的患者很瘦，有的患者有合并症，有的患者除了血糖高外没有其他问题。
糖尿病发展的不同阶段所影响的器官程度不同，要进行管理的目标也不一样。
由于每个糖尿病患者的营养诊断不一样，就决定了在营养调整方面不可能一个营养处方走天下。
最好的糖尿病食谱应该是个体化的、有治疗意义的、可执行的。
糖尿病前期，关注合并症和并发症
这一时期的特点是：血糖超过正常值，但尚未达到糖尿病诊断标准。空腹血糖可以正常，也可以在6.1～7.0毫摩尔/升，如果做口服葡萄糖耐量试验（OGTT），2小时后血浆血糖值处于7.8～11.1毫摩尔/升。
糖尿病前期特别要注意的是这个人是不是已经有合并症和并发症。例如，是不是合并了高血压？是不是有明显的腹部肥胖？是不是已经出现了下游问题，例如，心脑血管疾病，冠心病患者、脑卒中患者、肾病患者血糖处于糖尿病前期的人有很多。
我有个54岁的男患者就是这种情况。
他属于稍微胖一些的类型，BMI=27，有高血压症状5年了，血糖有轻度升高现象，空腹血糖值6.2毫摩尔/升，平时吸烟很多，饮酒很少，不爱运动，饮食上只管吃饱、吃好，不管是否吃对。他既往没有心脏病史，没有脑卒中史。
由于血糖升高得不多，也没有什么不舒服，他一直很不在意。但在我们医生看来，这种患者属于心脑血管病的高危人群，所以建议他做一下心脏方面的检查，结果冠状动脉造影显示前降支堵塞70%。
所以，不要觉得血糖不算太高就毫不控制，这个信号给你的提醒，远不止是否诊断出糖尿病这么简单。
糖尿病期，还要关注用药问题
当一个人的空腹血糖值≥7.0毫摩尔/升或餐后血糖值＞11.1毫摩尔/升时，可以诊断为糖尿病（要排除一些特殊情况引起的血糖高，比如，应激反应、慢性肝病、甲亢、应用激素等）。此时你要关注的，不仅仅是合并症和并发症问题，还要关注这个患者的用药问题。
一般患者到了糖尿病期，就要搞清楚他在用哪种降糖药，怎么吃的，打胰岛素打了多少单位，血糖最高的时间是什么时候，胰岛素功能情况怎么样，还有没有修复的可能性，等等。
帮他调整饮食、鼓励运动的同时，一定要勤查血糖，防止低血糖情况。
在糖尿病的饮食管理过程中，要特别强调的不是饮食与药物的配合，而是药物与饮食的配合——以有效饮食结合运动为主，来平稳血糖，防止并发症出现，同时要严密监测血糖，根据血糖值下降的程度，逐渐减少药物剂量。
很多人查血糖很勤，血糖值低了多吃饭，血糖值高了少吃饭，其实这是非常错误的做法。
因为血糖值低了，很有可能是由吃药多了或者运动多了造成的，也有可能是前一顿吃饭不正确造成的，应该找到准确原因，再亡羊补牢。
很多人在这一点上都存在误区。
有一次，有个患者拿着化验单来问我：“夏医生，我这次血糖值是不是好多了？尿酸值也正常了？”
我看着这个瘦小干枯的老人说：“您是不是加药了？”
她说：“是的，降糖药和降尿酸的药都加量了。”
我没有为她高兴，而是很担心地问她：“您有什么不舒服吗？”
她慢慢地说：“最近总觉得头晕，尤其是站起来、走路的时候，而且夜里会睡不着，走路时没有力气，心跳得很厉害。”
我仔细问了问她这段时间的饮食情况，原来她为了化验结果的正常，对自己采取了非常手段——减少饮食和增加用药，搞得自己都营养不良了。
我非常严肃地告诉她：“您这叫治标不治本。虽然血糖值和尿酸值正常了，但是这个结果是饿出来的，那就没意义了。您现在已经营养不良了，如果不改变错误做法，可能哪一天站起来时由于血液推送不到脑子而造成脑缺血，或者长期的免疫力低下引发癌症。”
糖尿病并发症期，一定要顾及问题器官
糖尿病的并发症有急性并发症和慢性并发症。
急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒，高渗性非酮症糖尿病昏迷，以及在糖尿病降糖治疗过程中出现的乳酸性酸中毒与低血糖昏迷。
慢性并发症主要为大血管病变（心脏病、高血压、脑血管意外及下肢血管病变）、微血管病变（糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病）和神经病变等。
每一种并发症的出现其实都是某个器官已经到了失代偿阶段，也就是这个器官已经不堪重负无法正常工作了，所以，糖尿病到了并发症期，要搞明白患者的哪些器官受累于这个病，受损程度如何。如果患者出现急性并发症，要马上送医院治疗；如果出现慢性并发症，要看已经累及哪些器官，尤其是肾功能、肝功能、吞咽和咀嚼能力。这样一来，在为患者制订营养方案时，就可以达到不给重要器官增加负担，同时还能稳定血糖值的目的。
同时，营养方案还要最大限度地减少并发症的程度，减轻胰岛素的负担，减少血糖值的波动。
糖尿病前期，很多人觉得空腹血糖值稍微高一点不要紧，照样抽烟，喝酒，不运动，胡吃乱吃。其实，这时虽然根据血糖值还不能诊断为糖尿病，但是，很可能已经有了胰岛素抵抗，有了腹型肥胖，有了高脂血症，有了高血压症，机体也许已经处于代谢紊乱状态，甚至一些人已经有了脑卒中或者冠心病。
因此，千万不要轻视糖尿病前期的状态，这段时期引起足够重视，血糖问题可以逆转。
营养治疗4步法，步步都是细节
导致血糖控制不良的因素可能有很多，如患者摄入的食物种类和数量不平衡，心理压力太大，同时存在其他疾病、用药问题、锻炼方法不得当等，所以需要整体调整，找到问题关键所在，抓住重点问题突破，最终解决问题。
在为患者制定营养方案的时候，不管患者处于哪个阶段，都要遵循我在本书第一章中提到的营养诊疗流程。针对糖尿病的营养诊疗过程，我把每一个步骤中需要注意的一些细节给大家阐述一下。
◆营养评估
全面采集患者的健康信息，包括他所有的过往患病情况、各项化验结果和辅助检查结果，他的运动量和工作性质、心态、作息时间，然后仔细询问他有没有不良习惯，还要调查他的饮食习惯。这些都是必需的。
另外，要特别关注患者有没有想改变自己行为的动力。很多患者幻想仅仅通过吃药打针就把糖尿病问题解决掉，对营养治疗没有信心，这种情况下做营养治疗效果很差。
采集信息时，还要注意了解患者和谁一起用餐、加餐情况和摄入食物稠度、咀嚼能力。如果一直在用药，还要了解用药种类、剂量、峰值和用药时间。
◆营养诊断
根据采集的信息，看他摄入的总体食物能量是否充足，摄入的碳水化合物的量和类型如何，摄入膳食纤维是否足够，是否缺乏蛋白质脂肪，消化功能是不是有所改变，食物与药物的相互作用如何。
◆营养干预
营养治疗目标和生活方式管理的内容应该是患者希望达到并且能够通过努力达到的，而不是由营养师或者主管医生根据自己理想的、千篇一律的模板来规定患者每天摄入多少能量、碳水化合物、蛋白质和脂肪。
这里要特别说一下营养治疗目标设定时要注意的问题。
要想通过营养治疗达到治疗效果，最起码要知道下面的6大目标。
第一，要能吃饱，还能够吃美。
人吃饭的第一目的是饱腹，吃饱饭是人的本能需求，饥饿时血糖一般不高，但是，此时身体内发生的变化是应激反应，会出现异常代谢现象。糖尿病患者吃饭时要掌握一些大致原则，例如，哪类食物要忌口，同时也要把食物做得可口，从而满足他的生理和心理需求，这样的饮食方案患者才会贯彻下去。
第二，保持血糖水平正常或接近正常，以预防或降低出现并发症的风险。
第三，获得充足的营养素，改善整体健康水平。
特别要注意提醒补充适量的脂肪和蛋白质，以降低大血管疾病风险，降低营养不良的可能。
我给患者开营养处方时，常常把患者可以吃的脂肪类和蛋白质类食材列出来，让患者明白原来这么多的食物都可以吃。
第四，关注合并症。
比如，血压异常、肥胖、高脂血症、高尿酸、高同型半胱氨酸血症等问题，都是心脑血管病的高危因素，属于难兄难弟，这些现象可能先后出现，可能部分出现，可能轻重不同。
第五，关注并发症。
特别要关注肾脏是否已经受累，一旦肾脏受累，营养治疗过程会非常复杂而且麻烦。如果已经有脑血栓，很有可能吞咽功能受到影响，在饮食调整上要注意。
第六，减轻胰岛素的负担，改善胰岛细胞的代谢水平。
这一点经常被很多人忽略。很多人认为，在胰岛素分泌相对不足或者绝对不足的情况下，注射胰岛素既能把这些不足的部分补充上来，达到降血糖的目的，还能让胰腺得以休息。这样的代替疗法现在非常普遍。
这些年我指导了很多糖尿病患者，我的经验是，一些2型糖尿病患者通过有效的营养治疗，是可以改善胰岛β细胞的分泌功能的，如果营养干预实施得早，患者执行得好，是可以完全恢复胰岛细胞的分泌功能的。大多数患者是部分恢复。
◆监测和评价
给予了营养治疗方案后，要监测是否能做到，在执行过程中方案是否需要调整；要严格控制每一餐，定期检查血糖、肾功能、肝功能、糖化血红蛋白、血常规、血压、体重等关键指标。在监测的基础上，进行进一步的心理引导。
均衡、平衡和个性，一个都不能少
第一，营养平衡，营养素一个都不能少。
大多数糖尿病患者的营养需求与普通人群一样，需要各种营养素，不能说对某一类营养素不沾不动。例如，许多患者不吃油性食物，有的患者不吃碳水化合物类食物，这些都是不对的。让患者不缺乏营养是营养治疗的基础，脂类、蛋白质、碳水化合物、膳食纤维、维生素和矿物质，一样都不能少。
第二，总能量与消耗的能量相当。
在能量比例中，碳水化合物占40%～50%，蛋白质占15%～20%，余下的是脂肪，占30%～40%。
蛋白质：蛋白质的摄入量为每天总能量的15%～20%，包括动物蛋白和植物蛋白，运动量大的人可以把蛋白质再增加一些，出现糖尿病肾病的患者蛋白质要有所限制，具体内容看慢性肾病一章。
碳水化合物：根据患者的饮食习惯、目标血糖值和目标血脂值来确定碳水化合物的推荐量，另外患者的运动量也是确定比例的重要因素。低碳饮食对血糖的影响已经经过实验证实的确有效，但是，不能太过低碳，比如，生酮饮食对于一些肥胖的轻型的糖尿病患者的确有效，但是，面对一个糖尿病前期或者已经是糖尿病的患者，我要仔细检查他的胰岛素储备能力、心肝肾功能状态，有没有其他代谢性疾病，要考虑很多方面问题后，才能确定是否采用生酮饮食。
为了防止患者出现低血糖、酸中毒、肾功能损伤等问题，我在给糖尿病患者或者糖尿病前期的患者开营养处方时，都不会采用生酮饮食，而是低碳饮食。如果患者有一定的运动量的话，我会把碳水化合物控制在每天总能量的30%～40%；如果运动量不多，我会控制在20%～30%。
我在用低碳饮食的方法给糖尿病患者指导的时候，最容易出现的现象是：患者很快出现血糖下降。为了防止低血糖发生，只要开始低碳饮食，就要非常频繁地查血糖，同时把降糖药减少一半，观察。如果血糖继续下降，降糖药还要继续减少，直到血糖稳定在8～10毫摩尔/升。那把降糖药减少之后血糖会不会飙升呢？如果出现这种情况，多数是这个患者没有做对低碳饮食，每一餐的结构没有掌握好。如果你实在不会换算，就记住，最好每天吃130克以上的碳水化合物。尽量不吃米面类和加工食品等高GI值的食物，要学会使用碳水化合物交换份数量、合理的GI值等方法来调节进食。
脂肪：增加脂肪摄入对餐后血糖的控制非常有好处，地中海饮食中脂肪的比例是40%左右。除了反式脂肪酸外，各种脂肪都可以吃。
膳食纤维：一般建议患者摄入多种含纤维素的食物，如全谷类、根茎类主食，还有水果、蔬菜，都是膳食纤维素的很好来源。
第三，尊重个体差异。
在设计饮食方案时，要考虑运动量、工作状态、生活是否能自理、饮食习惯，要让这个方案可以执行，而且在实施过程中要不断地调整，要有阶段目标。
不管使用何种饮食方案，都应该建立在习惯性的食物摄入和患者偏好的基础上，正餐和加餐的分布方式应与患者的活动模式一致。
这一条大家可能不太明白，举个例子。
南方人喜欢吃米饭，北方人喜欢吃面食，各地蔬菜和水果的种类也有很大的区别，在设计方案时要照顾每个人多年生活的习惯，如果必须要改变某种不良习惯，就要与患者充分沟通，让他明白改变的必要性和必须性。比如，在给北方人设计饮食方案时，要多采用包子、饺子去代替面条、馒头之类的面食；南方人的话，用炒米饭代替白米饭。糖尿病患者适合少吃多餐，意思是说把一天应吃的食物计算好之后，分成多次吃，每次都不要吃太多。所以，我经常让患者加餐，在设计加餐时间和内容时，也要看哪种加餐的方法可以执行。比如，患者是一个上班族，让他上午和下午加餐几乎是不可能的，但睡前加餐就很容易做到，那么你可以给这类患者设计成一天四餐。
针对个体制定可以执行的饮食方案，才能最终保证食疗效果。