肿瘤的营养治疗分为两个部分：治疗期的营养支持和恢复期的营养管理。不管是哪个阶段的营养治疗，我们都要遵循营养诊疗流程。在开始这个诊疗流程前，我们先要了解非常重要的一点：终止伤害。
终止伤害是营养治疗第一条
我有个同事患胃癌时才36岁。
由于平时忙于工作，再加上她比较大意，尽管经常出现胃痛现象，但是没有及时做胃部检查。
有一次，她觉得上腹部疼痛实在难忍，才去做检查，结果显示是胃癌晚期，癌细胞已经转移。由于局部肿瘤太大，堵住了幽门，她只得做了胃大部切除，把剩余的一点点胃与小肠连接起来。
又因为身体状态太差，肿瘤医院的医生让她先回家养一养，先不要化疗。
大家都知道，医生工作很辛苦，经常值夜班，还要写论文，再加上要照顾孩子和老人，她作为临床科室的中坚力量会有很多理由说自己多么辛苦，说压力、劳累等都是诱发癌症的因素。
然而，我要说的是，为什么偏偏是她？哪方面的错误是专属于她的错误？
我去她家看望她，发现她比以前更瘦了，脸上几乎没有血色。刚刚做了手术，胃只剩下一点点，给这样的患者补充营养是个挑战。
我先针对她发病之前的饮食习惯做了调查，发现她实在太对不起自己的身体了：经常不吃早饭，经常饥一顿饱一顿，从不在意吃什么，只要不是十分饥饿就可以。
现在，已经做了手术，这些天在家是怎么吃的呢？
她说：“自己一个人在家，凑合呗。晚上等家里人都回来了，再吃得好一些。”
他们家的餐桌上一大堆食品吸引了我的眼球。仔细一看，全是小食品，有果丹皮、山楂片、饼干、蛋卷、雪饼、火腿肠等，还有方便面。我惊讶得不得了，问她这是怎么回事。
她说：“以前我经常吃这些食品，现在，懒得做饭时就吃一点，大多都给闺女吃了。”
我说：“你自己得肿瘤和吃这些垃圾食品有关，一定要让孩子远离这些不健康的食物。我看看你们家冰箱，看看你最近都在吃什么东西。”
经过同意，我打开了她家的冰箱，里面有4个扣着盖子的盘子。打开一看，是各种剩菜。她解释说：“家里只有我一个人，懒得做饭炒菜，每次家里人到齐的时候就多做一点，这样，白天再用微波炉热热就可以了。”
我问她：“剩菜里有什么？”
她愣了一下，然后不好意思地回答：“亚硝酸盐。”
我们这位好医生工作上认认真真、全力以赴，饮食上却是马马虎虎、得过且过。
我指出了她的错误：“胃癌主要是不良刺激经常存在而细胞修复不足的结果。你以前吃了很多垃圾食品，而且剩菜中有很多亚硝酸盐，这些化学物质会刺激胃黏膜。胃黏膜细胞修复需要大量的蛋白质、胆固醇、磷脂、维生素等营养素，你经常饿肚子，没有及时补充进去，于是得了胃癌。现在你要尽快把免疫力提高上来，所有我刚才说的营养素要迅速补充上来，把你们家的这些垃圾食品扔掉，免得以后你家闺女也出现问题。”
然后我给她出了一个饮食方案。
她现在的主要问题是要纠正营养不良，但是由于大部分胃已经切除，每一次不能给太多的食物，所以要少吃多餐。一天吃多少次呢？八次，每两小时吃一小碗东西。
每一次必须保证营养密度是高水平的，一小碗的易消化食物要包括很多种，有动物性食物也有植物性食物，可以用搅拌机一次多打几种。例如，酸奶100毫升+鸡蛋半个+坚果5克+胡萝卜20克；猪肝粥+芝麻5克+枸杞5克+绿叶蔬菜20克；水果50克+鸡蛋半个+椰子油5克+坚果5克。
除了给饮食方案，我还给她讲了讲提高免疫力的方法，比如一定要早睡觉，一定要保持乐观心态，每天要出去走走，等等。
后来她挺过化疗，又活了4年。
肿瘤营养治疗的第一步是让患者不要再伤害自己，边修长城边拆长城，长城永远也修不好。
7步营养评价
对于所有的肿瘤患者，都要调查他现病史、既往史、个人史、家族史、生活习惯、饮食方式，必须知道他所有与肿瘤有关的治疗经过。营养筛查是必做的一项，用来确定患者是否有营养风险，目前最常用的是肿瘤患者营养评估量表（PG～SGA），临床研究提示，这是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具，得到美国营养师协会和中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会的大力推荐。
它由患者自我评估及医务人员评估两部分组成，具体评估内容包括患者的体重、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查7个方面。
要建立一份全面的营养评估检查数据，内容一定要全面，需要包括人体测量、生化数据、医学体检、营养体检、治疗/替代药物、食物/营养相关史等在内的数据。一定要记录体重的变化，如果出现体重减轻的情况，就需要确定这种体重减轻是自愿的还是不知不觉发生的。如果是不知不觉地出现体重减轻的情况，必须调查其原因。
对于癌症患者来说，体重改变可能与多种因素有关：药物、手术、厌食、沮丧、焦虑、恶心、呕吐、味觉改变、口干、腹泻或便秘。如果患者身上有水肿（骶骨处肿、脚骨处肿、腹水）现象，那么应做好记录。
人体测量值也十分有用，它包括皮肤褶测量值（测量皮下脂肪）和中臂肌肉周长测量值（测量去脂体重）。当监测体重时，如果想确定身上的脂肪/去脂体重是否减少或增加，那么连续测量值是十分有用的。
血清蛋白质方面的检查，如总蛋白、白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白，是营养评估过程中最常见的监测项目和最需要通过评估获得的生化数据。尤其是血清白蛋白值，可以帮助预测患者出现严重营养不良的风险。一旦血清白蛋白值、前白蛋白值、转铁蛋白水平下降，对患者的营养支持就要非常积极。但要注意的是，对肿瘤患者而言，血清白蛋白水平受许多因素的影响，如恶心、呕吐、腹泻、黏膜炎造成的继发性脱水，消化道出血，肾脏和肝脏损伤，术中失血，还有化疗。因为血清白蛋白值受如此多因素的影响，其中一些或所有因素都可能出现在癌症患者身上，所以在评估癌症患者营养状况时，它并不是最理想的生化工具。尽管如此，血清白蛋白水平评估，仍是癌症患者生存率的最佳预测者。
C-反应蛋白（CRP）水平也是要关注的指标。它的浓度数据值过高代表患者体内炎症反应明显。但是C-反应蛋白数值很低也不一定是好事，可能与患者营养状况下降有关，一般会认为是患者恶病质的先导。
精准营养诊断
营养诊断包括不自觉的体重减轻，能量和蛋白质需求增加，消化系统功能改变，经口摄入营养不足。
除了我们常规的营养诊断内容以外，诊断时还要确认几个问题：患者目前可以耐受哪些食物；患者是否正在接受一些特殊的饮食，包括替代饮食、中药疗法、营养补充剂。
许多患者在癌症确诊后寻求补充替代疗法，比如，食用某种代餐品或者被认为有治疗功能的营养补充剂。实际上仔细研究会发现，有些代餐品或补充剂里面的营养成分不足，对标准的营养疗法会造成干扰，而且有可能对人体有害，所以当患者正在吃某种补充剂或者代餐品时，我们会让他/她把有关替代疗法和特殊补充剂的所有资料拿过来仔细研究，特别是要评估一下这些替代疗法和特殊补充剂是否会引起潜在伤害。
规定充足的能量值对维持当前体重和预防体重减轻十分有必要。可以使用以下能量需求等式来确定癌症患者的能量需求：
·肥胖患者：21～25千卡/千克；
·非卧床或久坐患者：25～30千卡/千克；
·代谢稍微过盛，或需要增加体重，或合成代谢的患者：30～35千卡/千克；
·代谢过盛或严重紧张的患者或吸收不良的患者：35千卡/千克或以上。
为了预防营养不良，必须满足患者身体对蛋白质的需求。根据标准体重（千克），可以计算出患者的蛋白质大致需求。
·正常或维持蛋白质需求：0.8～1.0克/千克；
·无力的癌症患者：1.0～1.5克/千克；
·骨髓移植或造血干细胞移植患者：1.5克/千克；
·蛋白质需求增加（肠道有蛋白质流失，代谢亢进，极度消瘦）：1.5～2.5克/千克；
·肝损伤或肾损伤，包括BUN接近100毫克/分升或氨升高：0.5～0.8克/千克。
要关注患者是否有脱水现象，尤其是正接受放/化疗的患者，更容易出现脱水的情况。患者服用的化疗药物会损伤其消化系统黏膜，引起腹泻；接受头颈部放疗的患者，因为他们不能经口摄入**，若同时继发疼痛和口腔、咽喉、食管炎症，都有可能出现脱水现象，所以，应频繁评价高风险脱水患者的脱水症状，例如，尿液颜色深、浓，排尿次数是否减少，是否口干，有没有严重的体重减轻，等等。
癌症患者易缺乏维生素，尤其是叶酸、维生素C和维生素A，另外，也容易缺乏矿物质中镁、锌、铜和铁等营养素。每天补充＜150% DRI（正常人的膳食营养素参考摄入量）复合维生素和矿物质，对于大多数正在接受化疗/放疗的患者来说都是有益的。
全面营养干预
正在治疗的患者（化疗、手术、放疗等）要防止出现营养不良和恶病质。营养不良可能引起患者治疗耐受性下降，导致治疗机会减少，并发症发病率和死亡率增加，住院时间延长，生存期缩短等问题。
国内外大量循证医学证据表明，营养治疗作为临床治疗及康复的基础手段之一，合理、有效地提供营养支持，可明显改善肿瘤患者术后营养和免疫状况，减少术后并发症和感染的发生，提高患者救治率，降低病死率，降低药占比及医疗支出。
在治疗前要进行营养筛查和评估，对于有营养风险的患者要积极地采取营养支持手段，改善患者营养不足状况，减少患者体重丢失，最大限度地让患者保持经口进食。当患者不能经口进食或者经口进食不能满足其身体的营养需求时，尽早下鼻饲，依然要通过肠道补充营养。当鼻饲补充还不能达到营养目标时，应及时增加肠外营养。
在所有的医学治疗过程中，一定要同时接受自然疗法的治疗，包括精准的营养指导、增加运动、心理治疗、中医疗法等。
营养效果监督和评价
在营养治疗的过程中，要不断地进行疗效评价，包括症状、饮食、体重、化验结果、生活质量等；要不断地与患者和家属沟通，明确目标，调整营养方案。
由于大多数患者在化疗、放疗期间都会出现消化系统方面的问题，因此，要达到营养目标，面临很大挑战。一方面食物消化吸收的过程受到影响，另一方面不能出现营养不良，那么营养目标该怎么实现呢？
100%满足身体蛋白质需求
高蛋白饮食对肿瘤患者有益。蛋白质需要量应该达到满足机体100%需求的标准，推荐范围为每千克体重每天1～2克。肿瘤恶病质患者蛋白质的总摄入量（静脉+口服）应该达到每千克体重每天1.8～2克。举个例子，如果一个人身高175厘米，不胖不瘦，他的标准体重是175-105=70千克，于是，最低的蛋白质补充是每天70克，最高是140克。如果已经出现了恶病质，要尽快达到蛋白质补充的高标准值。
对于严重营养不良的肿瘤患者来说，在短期冲击营养治疗阶段，蛋白质给予量应该达到每千克体重每天2克；对于轻、中度营养不良的肿瘤患者来说，在长期营养补充治疗阶段，蛋白质给予量应该达到每千克体重每天1.5克左右。
很多专家推荐肿瘤患者在营养治疗中可以增加支链氨基酸的应用，这种制剂可以改善肿瘤患者的肌肉减少状况，维护其肝脏功能的正常。
当患者可以自己进食，而且消化能力尚可时，选择整蛋白型制剂；消化功能受损伤的患者可以选择短肽制剂。
一定要注意的是静脉点滴的白蛋白不能当作营养品，也不能算作营养治疗的手段，只能作为抗休克和减少水肿的治疗手段。
针对患者营养不良的症状，一般可采取五阶梯治疗模式。
第一个台阶：首选经口进食，通过营养教育，帮助患者改掉不健康的饮食习惯，补充的营养目标能在每天的饮食中完成。
第二个台阶：如果日常饮食不能完成营养目标，可以选择口服营养补充剂。当然，如何选择，里面的学问很大，一两句话说不清楚，遇到这类问题，可以去咨询医院里临床营养科的工作人员。
第三个台阶：完全肠内营养。这是指患者通过经口进食和补充营养素都不能完成营养目标，比如，意识不好；又如，咽喉部、食道或者胃部做了手术，这时，就要打通输入营养的渠道，尽快下鼻饲管或者鼻空肠管，把食物和营养素打成**状推入管子中。
第四个台阶：部分肠外营养。当给予的肠内营养不能达到营养目标时，通过静脉营养途径，把部分营养素补充进来。例如，鼻饲患者的胃肠功能很差，肠内营养液24小时缓慢滴注都不能满足一天整体营养目标，这时，需要计算一下还有多少能量、蛋白质、脂肪、电解质等不能完成，把这些不能完成的营养素、能量、**计算出来，通过静脉补充进人体。
第五个台阶：全肠外营养。如果患者连一点儿肠内营养都进不去，只好用最后一招，就是全部用静脉补充营养。一般来讲，全肠外营养不是长期用的，如果肠道能使用一点还是尽快使用，能使用多少就使用多少。
举个例子，一个患者在化疗中出现恶心呕吐，一点儿食欲都没有，全身无力。此时首先要看患者是否脱水，是否有电解质紊乱，这比给能量更重要。然后计算出这个患者的营养目标，包括能量、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、膳食纤维、矿物质和水。
下一步：决定用哪个途径完成这个目标。这时候就采取五阶梯治疗模式，看经口能进入多少。你可能会说，患者恶心呕吐，直接给静脉就是了，这种想法不对。患者恶心呕吐的间歇时间里可以吃点东西，哪怕是喝点水果汁、酸奶也好，还可以用一些全营养素，多次冲服。如果试了三天，患者摄入的营养达不到设定目标的一半，或者病情在加重，要立即把鼻饲管放下去，保持了这个通道以后，补充**、电解质、能量等都比较方便，不要犹豫，否则会贻误治疗时机。如果患者肠道不能用，或者只能进入一点点，那么，能用多少用多少，再静脉补充一些便可。
目前，所有国际国内肿瘤营养治疗方面的研究，都没有足够的证据表明营养治疗会促进肿瘤生长，所以在治疗过程中不要考虑是否会促进肿瘤生长这个问题。而且对于终末期肿瘤患者，营养治疗有可能提高部分患者的生存质量。
肿瘤患者每日餐单举例
举个例子。
一位患者在肺癌化疗第二期，近一周出现恶心呕吐，没有食欲，全身无力，体重以前是78千克，这两天减少2千克。身高175厘米，年龄57岁。以前抽烟喝酒，胡吃乱吃。
营养目标计算：
他以前的BMI=25.5，现在是24.8。现在进食困难，体重正在下降，有营养不良的风险，要积极地给予营养支持。他的标准体重是70千克。
能量：70×30=2100千卡/日。
蛋白质：按照每千克体重每天1.8克计算，70×1.8=126克/日。相当于504千卡。
脂肪：按照40%计算，2100×40%÷9=93克/日。相当于837千卡。
碳水化合物：（2100-504-837）÷4=759÷4=190克。碳水化合物大约占总能量的36%。
这样的目标怎么完成？
为了能达到营养目标，患者需要增加每天的进食次数，最好每天进食5～6餐，做到少食多餐。可以增加一些全营养素类的特殊用途营养食品，如果仍然不够，可以肠外补充营养。此时千万不要只是喝粥吃面条，每一次进食都是在治疗。
我这里的计算是拿日常食物来举例子的。
碳水化合物一天190克：水果400克，150克米面类食物（算生重）。
蛋白质一天126克：动物蛋白占一半，为63克。相当于2个鸡蛋、1000毫升酸奶、100克肉类（鱼肉、猪肉、牛肉、肝脏等都行）。之所以设计这么多酸奶，是因为在患者恶心、没有食欲的时候，往往可以接受酸奶。当然，如果患者可以多吃一些肉类，可以适当地把酸奶减少一些。
脂肪一天93克：动物油占一半，不去计算，我们来算植物油，为46.5克，可以给椰子油20克、坚果20克、炒菜用的烹调油26.5克（大约3勺/日）。
蔬菜一天500克：叶子菜、瓜类、果类都可以。
可以把上述食物均分到6次进食中，做法上要选择患者喜欢吃和能够吃的方式。比如，鸡蛋可以做成鸡蛋汤、鸡蛋羹、炒鸡蛋，水果可以分次吃，也可以打成水果汁或者做成奶昔，打水果汁的时候可以放一些坚果和椰子油。