我在神经内科工作20多年，每天都会面对大量三高人群和脑卒中患者，以前我和很多医生一样，认为“高血压、高血糖、高血脂、冠心病、脑卒中是大鱼大肉吃多了的结果”。因此，我总是提醒患者要“低脂、低糖、多运动”，但是，一次支边行动，大大改变了我的认知。
2009年春节刚过，我和另外两名医生接到支边任务，要到内蒙古边界的一个小城市，和当地医务人员共同工作一个月。
内蒙古人非常好客，我们常常被拉去做客吃饭。
他们的餐桌上满是牛肉、羊肉、奶制品，还有很多油炸食物，只有一点凉拌蔬菜，没有米饭，没有米粥。早餐是奶茶、奶皮子、鸡蛋，午餐是手把羊肉和酸奶，晚餐是涮羊肉、红烧鸡块等等。当然，还少不了酒——热情好客的主人会一边高举酒杯，一边大声歌唱。
在内蒙古的一个月，我觉得每次吃饭都是一种享受，可是心里也会嘀咕：“这些高脂肪、高热量的东西吃下去，会不会让人血脂升高、身体肥胖呢？”
但我仔细观察当地的医生、护士后，发现他们绝大多数都很瘦。我问他们体检结果如何，他们告诉我没问题！
我觉得奇怪，吃了那么多高脂肪和高热量的食物，身体怎么会没有问题呢？于是在病房查房的时候，我特别关注患者的血脂四项数值，令我吃惊的是，90%以上的患者这四项数值都正常，这和我在北京看到的情况不一样。
这真是令我困惑不已。
一个月后，带着对内蒙古风土人情的眷恋，也带着重重疑虑，我回到北京安贞医院神经内科门诊——看到很多大腹便便的人，手上的化验单也常常清清楚楚地显示他们有“高脂血症”。
强烈的对比，让我更为好奇：食物与血脂到底是什么关系？
通过对高血脂患者饮食的大量调查研究，我发现高脂血症患者不是大鱼大肉吃多了，而是吃少了。很多患者不吃鸡蛋，也不吃肉，更不吃油炸食品，而且还有一种颠覆我们常态认知的现象：胖人血脂不一定高，瘦人血脂也可能很高。
那这竟然是怎么回事呢？
为了搞清楚这个问题，我翻阅了大量文献，终于把血脂、体脂、食物中的脂类之间的关系搞明白了。现在我把自己梳理出来的内容一点一点解释给大家听，这些内容有点难，大家要有耐心，可以反复多看几遍。
人体中的脂类有两种存在形式：固定形式和游动形式。
体脂包括皮下脂肪和内脏脂肪，属于固定形式。而我们常说的血脂是在血液中呈现为移动状态的脂类，主要包括胆固醇（TC）、胆固醇酯、甘油三酯（TG）、磷脂和游离脂肪酸等。
血脂是血液中的“小船”
由于脂类属于油性化合物，难溶于水，如果单独在血液中移动，很快就会贴在血管壁上。为了解决这个难题，人体设计了一个特殊的方式，用载脂蛋白把脂类物质包裹在里面，这样它就可以在血液中流动了。
若把血管比喻成一条大河，血液就是河里的水，血脂就是装载着货物的小船。这些小船大小不同、颜色不同、型号不同，每天忙忙碌碌，从这个码头出发驶向另外一个码头，把货物放下，立即返回。
包裹在脂类外面的一层蛋白质我们称为载脂蛋白，载脂蛋白+磷脂+胆固醇+甘油三酯叫作脂蛋白，比如，高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）都是这样的复合体。低密度脂蛋白从肝脏出发，驶向周围组织；而高密度脂蛋白从周围组织驶向肝脏。
检测血脂通常是在清晨空腹抽血，最常见的血脂检测包括四项内容：甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。每一项都有自己的参考值。
其中，高密度脂蛋白胆固醇指的是高密度脂蛋白中的胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇指的是低密度脂蛋白中的胆固醇。
总胆固醇是这两种胆固醇以及游离胆固醇相加的结果。
脂蛋白是装满货物的小船，脂肪、磷脂和胆固醇都是船上的货物。空腹抽血化验查出来的是甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，实际上是在检验高密度脂蛋白和低密度脂蛋白这两种船上的货物数量。近几十年研究发现，在血液中移动的脂蛋白上的某种成分过高或者过低，与人体某些疾病有关，特别是冠心病、脑卒中、动脉粥样硬化，因此，血脂检测就成了医务人员非常重视的一项化验项目。
血脂四项检查结果中不同指向的箭头背后学问很大，有些血脂数值的后面还增加了附注，说明是什么情况，正常值应该在什么范围之内。
有些人看到化验单上血脂四项的数值后有向上的箭头，就以为自己有高脂血症，其实不一定。
有一天，一个女患者神色慌张地拿着化验单来找我，她指着高密度脂蛋白胆固醇那行字对我说：“夏医生，您看我血脂高，怎么办？”我一看，笑了：“这是好事，高密度脂蛋白胆固醇低是高脂血症的一种，您的这项检查结果高，说明您的血脂很正常。”
临**把高脂血症分为四类（表13）：高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症、低高密度脂蛋白血症。
表13 血脂异常的临床分类
（资料来源：《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》）
根据病因，高脂血症可分为以下两类。
原发性高脂血症：病因不是很清晰，与遗传及环境因素有关，特别是与后天的生活方式关系密切。这是最常见的类型。
继发性高脂血症：此类病症的发生与控制不良的糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征、肾透析、肾移植、胆道阻塞、口服避孕药等有关。
对于原发性高脂血症患者的致病原因，细致的调查特别重要。要特别关注患者饮食中碳水化合物、脂肪摄入的总量和种类，胆固醇的每日摄入量，蔬菜和水果的摄入量，还要知道患者每天的运动量、疾病史以及是否吸烟饮酒，这样才有可能判断出该患者高脂血症的原因、危险程度，也才有可能给出最合适的处理方法。
所以，给高脂血症患者提供营养建议的时候，一定要先搞清楚血脂四项指的是什么，千万不要一开口就说“少吃鸡蛋，少吃内脏”。
甘油三酯、胆固醇、磷脂是船上的“货物”
脂蛋白是复合体，包括船和船上的货物，其中船是载脂蛋白，船上的货物是甘油三酯、胆固醇、磷脂。载脂蛋白像小船一样把脂类物质运送到各个码头（细胞）。
脂蛋白为了能在血液中流动，表面一定要具有亲水性，因此，脂蛋白最外层是蛋白质，中间层是磷脂和胆固醇，被包在颗粒最里面的是甘油三酯。
常见的血浆脂蛋白有六种，它们具有类似的结构，呈球状，按照体积从大到小排列分别是：乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、脂蛋白A。
从表14中可以看出，低密度脂蛋白主要与载脂蛋白B有关，高密度脂蛋白与载脂蛋白A有关。很多医院的化验单中有载脂蛋白这个项目，如果你在化验单上看到了载脂蛋白B，就与低密度脂蛋白联想；如果是载脂蛋白A，就与高密度脂蛋白联想。
表14 四种常见脂蛋白对比
现在我来详细说说船上的货物。
船上的货物是脂类物质，包括甘油三酯、磷脂、胆固醇。我把小船上的货物的种类和含量以列表的形式呈现出来，同时把小船（载脂蛋白，即表中的蛋白质）的含量也展示出来。
表15对理解血脂代谢非常重要，为了让大家弄明白，我来做个总结。
表15 血浆脂蛋白的化学组成
乳糜微粒：代表着摄入的脂类，其中甘油三酯、胆固醇、蛋白质来自食物，磷脂是在小肠壁合成的。甘油三酯比例比较高，这是真正食物中的脂肪。如果正常人在吃完饭后立即抽血化验，可以查到明显的乳糜血，这里面包含的甘油三酯代表刚刚吃进去的脂肪，比如，肉类中的油、炒菜时的油、坚果或奶制品中的油等等。乳糜微粒的胆固醇代表你吃进去的胆固醇。
极低密度脂蛋白：是由肝脏合成，运输肝脏合成的内源性甘油三酯、胆固醇和磷脂，其中甘油三酯的比例很大。来到血液中之后，极低密度脂蛋白中的甘油三酯很快被细胞接受利用，极低密度脂蛋白的体积开始变小，成了低密度脂蛋白。
低密度脂蛋白：由极低密度脂蛋白转化而来，船还是载脂蛋白B，货物中的甘油三酯减少，胆固醇比例相对增高。
高密度脂蛋白：合成有两个来源，主要由肝脏合成，其次是小肠合成，因此，与进食和肝脏合成能力均有关系。其中胆固醇占15%～20%，磷脂占25%～32%，蛋白质占50%。这里面蛋白质占了一半，这点特别重要。
吃进去的脂类去哪儿了？
脂类包括甘油三酯、胆固醇、磷脂，鸡蛋、肉、内脏等动物性食品富含这些脂类物质，那么，当我们吃了鸡蛋、肉之后，这些营养素是如何进入消化系统，如何被吸收，被运输，最后被细胞利用的呢？
首先，鸡蛋或者红烧肉中的脂类会经过口腔、食道，进到胃里。
胃是个储存器官，没有脂肪酶，这些脂类无法被分解，但是鸡蛋和红烧肉里的蛋白质被胃蛋白酶分解了，加上胃酸和胃蠕动的作用，食物在胃里成了食糜。然后，脂类通过幽门来到十二指肠，在这里终于遇到了克星，就是胆囊收缩挤出来的胆汁和胰腺分泌的胰脂肪酶。
胆汁起乳化作用，把大的脂类分子团分离成小的脂肪颗粒，然后脂肪酶会把这些脂肪颗粒分解成甘油二酸酯、甘油一酸酯、脂肪酸、胆固醇。
这些分子状态的物质被吸收入肠壁，在肠壁上与载脂蛋白重新组合形成的脂蛋白，叫作乳糜微粒。
随后，乳糜微粒进入肠壁下面的淋巴管，流入胸导管，之后从左侧颈静脉和锁骨下静脉的交汇处进入血液。
每天经胸导管流入静脉系统的乳糜流量及性状随饮食而变，通常每小时60～100毫升，日总量1.5～2.5升。走这条通路的甘油三酯是长链脂肪酸，低于12个碳原子的短链和中链脂肪酸直接被小肠黏膜内壁吸收，走门静脉。不过，一般情况下，食物中的脂肪绝大多数都是长链脂肪酸。
在上面描述的内容中有两个关键点：
第一，食物中的脂类首先要被胆汁和胰脂肪酶分解，然后在肠壁再合成，成为乳糜微粒；
第二，乳糜微粒进入的途径不是门静脉，而是淋巴管，原因是食物中的脂肪酸是长链脂肪酸。
血液中流动的脂蛋白除了前面提到的高密度脂蛋白、低密度脂蛋白，还有乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白。但是我们检验血脂的时候，大多是早晨空腹抽血，化验出来的结果中后三种脂蛋白基本上显示不出数值。因为它们的存在时间很短，所以空腹12小时之后就测不出来了。
不过，即便是测不出来也要介绍一下，因为它们和高密度脂蛋白、低密度脂蛋白有“亲戚”关系。
乳糜微粒里面有食物中的脂肪，可以给各个细胞供应脂肪酸；有食物中的胆固醇，可以为人体提供外源性胆固醇；还有食物中的磷脂，可以帮助我们的细胞变得更健康。
一顿饭过后，形成的乳糜微粒在血液中移动三四个小时，到它们应该去的“码头”。所以第二天清晨，人体经过12小时的空腹之后，抽血检测血脂的时候，是查不到乳糜微粒的。
也有个别情况比较例外，比如，某些人吃夜宵太晚，或者一些天连续吃肉吃鱼太多，吃进去的油脂还没有被彻底消耗，空腹抽出来的血中会有乳糜微粒。正常人验血，管子下面是红色的，上面应该是清亮的淡黄色血浆，而这种乳糜血人的验血管子上面会有一层白色油脂。不要紧张，这种血液是不会被拿去做化验的。护士会说：“您有乳糜血，先清淡饮食几天，然后再来空腹抽血检查。”所以，平时空腹抽血检查出来的化验单上没有乳糜微粒这一项。
极低密度脂蛋白由肝脏合成，小船是载脂蛋白B，货物是甘油三酯、胆固醇、磷脂，这些货物都是由肝脏合成的，不是吃进去的成分。当极低密度脂蛋白进入到血液中之后，里面的甘油三酯很快被细胞接受利用，极低密度脂蛋白的体积变小，成为低密度脂蛋白。
中间密度脂蛋白主要是极低密度脂蛋白异化的中间代谢产物，也可直接由肝脏分泌。它在血液中保持的时间很短，而且量非常微小，所以平时化验里没有它的身影。
由于极低密度脂蛋白和中间密度脂蛋白在血液中停留的时间很短，而低密度脂蛋白和高密度脂蛋白比较稳定，所以，这两种脂蛋白随时可以被查到。
看到这些介绍，我们应该对血脂和食物中脂肪的关系有个比较清晰的认识了。
体脂和血脂是两回事
接下来，我们回答一下开篇提出的问题：为什么胖人血脂可能正常？瘦人也有可能血脂异常？
大多数人都认为，胖人一定血脂高，而瘦人血脂就会正常。抱有这种想法的人很多，其实是因为不清楚我们前面讲到的概念：皮下脂肪是固定脂类，血脂是血液中流动的脂类，这是两码事。
十多年前我还没有学习临床营养学的时候，也是这样认为的。
当时，我的一位好朋友来我们医院做体检。她非常胖，有100千克，我想她的血脂一定很高，可是当我看到她的化验单时大跌眼镜：她的甘油三酯正常，高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇都正常。她从来没有吃过降脂药。
因为我当时对血脂知识的理解还不深入，心想这结果会不会是抽血化验的误差造成的？于是拉着这位胖朋友再次去抽血化验，结果与上次差不多。
我当时特别困惑，她整天无肉不欢，餐餐大肉、内脏、鸡蛋一样都不少，怎么会血脂正常？
后来她要减肥，肉、鸡蛋、内脏的摄入量都明显减少，由于吃的油脂量减少，很容易饿，她就去吃面包、饼干等食物，结果，化验中的血脂四项有了翻天覆地的变化，甘油三酯到了4.5毫摩尔/升，低密度脂蛋白胆固醇大于正常值，就连血糖也升高了。
为了搞清楚血脂、食物中的脂类、胆固醇的平衡关系，还有冠心病、脑卒中与血脂的关系，这些年我不断深入地学习和复习临床营养学、生理学、生化学、组织细胞学等知识，终于明白了其中的关联性。
我们在化验单里看到的甘油三酯是高密度脂蛋白里面的甘油三酯和低密度脂蛋白里面的甘油三酯的总和。
有人可能会想：会不会吃进去的油也在这里？不会的，因为油不溶于水，不可能在血液中单独流动，除非以脂蛋白的形式出现。乳糜微粒里的甘油三酯的确是你吃进去的，前面说过，空腹12小时之后，吃进去的油脂（也就是乳糜微粒里的甘油三酯）已经被细胞吸收利用，所以，空腹抽血化验报告中的甘油三酯是夜里肝脏合成的，与你吃的油脂没有任何关系。
看到这里，你的脑海中要有三个脂肪的概念：食物中的脂肪、肚子上的脂肪、血液中的脂肪。肚子上的脂肪代表储存的固定脂肪，血脂代表血液中移动的脂类，吃进去的脂肪代表食物中的脂肪。很多人都认为吃进去的脂肪多，血液中移动的脂肪就会多，肚子上的脂肪自然也多。实际上，这个想法是错误的。
我是一名神经内科医生，过去和很多医生一样，认为“高血压、高血糖、高血脂、肥胖是大鱼大肉吃多了的结果”，因此，我总是向患者宣教“低脂、低盐、低糖，多运动”。当我把血脂搞明白之后，才发现脂类代谢非常复杂。如果你血脂高，千万不要用“少吃油、少吃鸡蛋、少吃内脏”作为你饮食的宗旨，事情没有那么简单。
前面我讲了食物中的脂类物质是由肠道淋巴管吸收，经过胸导管，到达颈部，注入静脉里。然后，这些食物中的脂类物质以乳糜微粒为载体，随着血液流遍全身，给身体每个细胞送去食物中的脂肪酸、甘油、胆固醇、磷脂，身体细胞也会开心地全部接纳。空腹抽血检查血脂四项的时候，没有乳糜微粒这一项，也就是说，空腹查到的血液中流动的脂类物质，并不是食物中的脂类。
那么肚子上的脂肪是从哪里来的？难道不是吃进去的脂肪吗？
肚子上的脂肪主要是碳水化合物摄入过多造成的。当然，有的人是喝酒过多造成的。人体把这些过多的能量转化成白色脂肪，储存起来，等到你很饿的时候，这些脂肪就会转化成身体所需的能量。但是，你到点就吃饭，还吃很多主食或者经常喝酒，总是不饿，肚子上的脂肪就会越堆越多。
吃进去的淀粉在消化道里被分解成葡萄糖，葡萄糖经过门静脉来到了肝脏，一部分葡萄糖进入血液成为血糖；一部分成为肝糖原；还有一部分成为脂肪，留在肝脏里。所以，爱吃米、面的人很容易出现脂肪肝。肝脏不能一直把脂肪留在自己脏器之内，肝脏通过合成极低密度脂蛋白，把多余的能量送出体外。由肝脏合成的极低密度脂蛋白中含有大量甘油三酯，它不断地把甘油三酯送到脂肪细胞，之后剩下的比较稳定的成分就是低密度脂蛋白。
血脂中的甘油三酯代表什么？
甘油三酯是肝脏合成的、脂蛋白小船上的货物之一，是移动的能量。它不是吃进去的脂肪，是肝脏把多余的碳水化合物及酒精的能量转化为脂肪，然后转移出去，成为储存的固定脂肪。
而血脂化验中的其他三项（总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）说的都是胆固醇的事。胆固醇不是能量，它是细胞的结构成分，也是类固醇激素的合成原料。
千万不要把甘油三酯和胆固醇搞混。