在《你是你吃出来的》中，我讲了大众营养和临床营养的区别：大众营养指的是正常人共性的营养要求；临床营养是衡量一个人具体的营养需求，根据平衡原则提供符合个体需求的营养。很多营养师没有医学基础和临床实践经验，把很复杂的临床问题简单化了。人是世界上最复杂的生物，又是在生病的时候，要想通过营养纠正疾病，除了要知道这个人的身高、体重、疾病诊断、体力劳动以外，还要知道患者目前的症状、用脑程度、吸烟、饮酒、睡眠、情绪、进食情况等等。另外，同一种疾病的不同时段所需要的营养有很大区别，在后面肾病那一章我会特别阐述这一点。
举个例子。
如果一个人问医生：“医生，我家孩子发热了，能吃头孢类抗生素吗？”医生肯定会说：“我要看看孩子，没看孩子我怎么判断呢？”你可能会说：“我就问问能不能用抗生素。”医生仍然会坚决地要求你把孩子带来，因为医生的这一眼“看”非常重要。医生要看孩子的精神头儿，要用听诊器听听肺，还要问很多问题，比如，“发热几天了？多少度？咳嗽吗？有没有腹泻？”等，之后医生还会开一张化验单，让家长带着孩子去验一下血常规，看看白细胞是否升高，必要的话，还要做其他检查。等这些问诊、检查都结束了，医生才会有思路，才能告诉你应该怎么办，是否需要吃头孢类抗生素。
这就是看病的基本流程，不管哪个科室（外科、内科、儿科、妇产科等），遵守的诊疗流程都一样，通过西医的望触叩听、中医的望闻问切过程得出诊断思路，诊断对了，治疗方案自然就出来了。
临床营养指导方案也是一样的，因为你是围绕疾病来问吃什么，而不是普通的一日三餐，不望闻问切，如何科学诊断给方案呢？但显然，很多人没有这个意识。
经常会有人问：“夏老师，我妈妈血压高、血脂高，请问该怎样吃饭呢？”
每次我都会说：“这个问题我无法回答，因为我不知道您母亲的具体饮食习惯，也不了解她的全部健康信息，比如，是不是肥胖？有没有其他病？尿酸怎么样？运动量多少？睡眠怎样？心理压力如何？等等，所以没法回答您。”
临床营养的诊疗过程很麻烦，要综合考虑各种疾病、各种复杂情况，不可能有统一的营养指导，很像看病，但是比看病要复杂。要说有什么规律的话，就是不管什么情况，诊疗流程都是一样的，这个流程叫作营养诊疗流程（Nutrition Care Process & Model，NCPM）。临床营养师学会了这个诊疗思路，基本上疾病的营养调理就可以及格了。普通人了解了这套思路，有益于真正实现健康管理。
那什么是营养诊疗流程呢？
营养诊疗流程的概念
营养诊疗流程是2002年美国营养与饮食学会（Academy of Nutrition and Dietetics，AND）开发的一套流程，适合营养专业人员使用，主要目的是有针对性地管理客户和患者，并且能够快速、顺利地完成营养目标。NCPM有益于对患者营养状态的判断，并且有利于营养专业人员之间的沟通。它是营养专业人员在提供安全有效的高质量营养诊疗时可以采用的一套系统的解决问题的方法。现在世界上很多国家和地区都在使用这种方法，来给患者进行个体化、精准化的营养诊疗。
这个流程一共包括四个步骤：营养评定、营养诊断、营养干预、营养监测与效果评价。
第一步：20个不得不说的细节
营养评定也叫营养评价，是营养诊疗流程的第一步，是获得健康信息、核实和解释所需资料的方法，也是营养治疗的基础。要想有针对性地给予营养方案，最起码要了解对方。
必须要了解的内容包括：
自然项目：性别、年龄、身高、体重、病历等。要关注祖籍是哪里，长期居住在哪里，从中可以知道患者的饮食习惯。还要了解患者和谁一起住，是自己做饭还是别人做饭。一般来讲，和儿女一起吃饭的人往往饮食成分要复杂一点，老人的营养状态会好一些，独居老人营养不良的发生率很高。
工作性质：了解患者是体力劳动者还是脑力劳动者。这个内容要问得比较具体。例如，护士职业中有护士长，有干治疗班同时值夜班的护士，有在门诊叫号的护士，这代表了用脑和用体力的不同。
现病史：采集这次住院的全部信息或最困扰患者的健康问题。
既往史：要详细地了解过去患过的各种疾病。
生长发育史：特别是孩子的健康问题，常常与生育过程和出生后的环境有关。
家族史：了解患者的父母和兄弟姐妹所患的疾病。
症状调查：前面已经把疾病的历史调查过了，现在要把症状调查一遍，也就是有什么不舒服的地方。有症状不一定可以诊断疾病。例如，睡眠质量不好，这不等于有抑郁症，但是睡眠质量差的确是个困扰患者的问题。再比如经常头痛，也不见得是患者有肿瘤、高血压。但了解这些症状，对营养诊疗方向有非常大的帮助。
疾病体征：也就是医生查体能够查出来的体征。比如，皮疹、关节畸形、肢体瘫痪等。其中包括营养体征，比如，BMI、腰围、腰臀比、肱三头肌皮脂厚度。
饮食习惯：慢病患者采用半定量频率表，还要注意患者的咀嚼能力、吞咽能力、消化能力。
运动方面：工作中的运动量、家务劳动量，是否有专门的运动项目，以及持续时间、频率，运动时是否出汗。
睡眠：睡眠时间和睡眠质量，是否经常熬夜。
心理状态：心理压力大的人交感神经兴奋，激素释放增多，因而会增加营养需求。如果有焦虑抑郁倾向，还要做相应的心理量表调查。
有没有不良嗜好：吸烟、饮酒、赌博，或者其他嗜好，比如，打麻将，手机从早到晚不离手，总在上网，或者其他特殊嗜好。
营养品：有没有补充一些保健品和营养素？吃了哪几种？多大剂量？是有机的还是无机的？
药物：有没有正在服用的药物？此项要问得非常具体。
各种化验：尤其关注血常规、生化全项，当然有其他检查结果更好。
各种辅助检查结果：心电图、超声心动图、胃镜肠镜检查结果、头颅CT或者核磁。
体检报告：这里面的内容尽管不全，但是主要的化验和辅助检查的内容已经包含在内，省时省力。
营养方面的特殊检查：能量代谢检测、人体成分检测、肠道屏障功能检测、毒素检测、有机酸检测、营养素检测等等。
营养上有没有特殊需求：比如，手术后的患者要增加帮助伤口愈合的营养素。引流、发热等，这些都会增加营养需求。
第二步：设目标，找差距
营养诊断是NCPM的第二步，通过前面的详细调查，可以得出属于这个患者的营养诊断。特别要注意的是，疾病诊断不能代替营养诊断，比如，糖尿病是疾病诊断，不是营养诊断，有的糖尿病患者很胖，有的糖尿病患者很瘦，营养状态不一样。同样身高、体重的高血压患者的营养状态可能也不一样。一个疾病诊断可以有N种营养诊断。
营养诊断是根据营养调查的结果、疾病的状态、想要达到的营养目标来综合判断的。
营养诊断包括以下内容。
能量：总能量是多还是少？三大能量营养素的比例如何？
营养素：蛋白质多还是少？脂肪多还是少？哪种脂肪酸缺乏？磷脂是否缺乏？摄入的胆固醇多还是少？维生素多还是少？是脂溶性的还是水溶性的？矿物质多还是少？可能是哪一种矿物质多了或少了？膳食纤维多还是少？喝水的量是否合适？
胃肠功能：是否有胃肠功能改变？能不能经口进食？有没有吞咽能力问题？咀嚼有没有问题？有没有腹泻的问题？
食物与药物相互作用：某些药物会影响营养素的吸收利用。
是否营养不良？
有没有与营养相关的实验室值改变：例如，贫血、白蛋白减少？现在有的医院可以查到维生素、矿物质等营养素。
是否缺乏食物营养知识？
外界条件限制：比如，这个人行动不便，购物不方便，又没有人能够按时给他送食物；或者由于经济条件限制，很多应该摄入的食物无法购买。
第三步：一人一方
经过调查评估和营养诊断阶段，基本上有了属于这个患者的营养治疗大致方案。首先要确定大致方向和目标，然后再一项一项落实下来。
营养干预包括两个步骤：计划和实施。
首先确定此次要重点解决的问题。一个人身上可能有很多问题，比如，血压高、哮喘、尿蛋白阳性等等，作为营养指导者要给所有的问题排序，把最重要的问题放在第一位。
然后，根据循证医学的原则去指导：针对这个病有没有营养治疗指南，有没有专家共识，有没有文献，如果这些都没有，看看有没有专门的著作。在饮食调理上不要幻想用小偏方治大病，比如，喝榨芹菜汁就能降血压的说法，是没有循证根据的。
对要解决的问题有一个预估：有些问题可以几天见效，例如，腹泻、便秘、发热这类问题；有些要几个月见效，例如，糖化血红蛋白、尿酸、血脂的变化；有的要长期观察，例如，脑卒中、冠心病、肿瘤是否复发问题。要事先与患者和家属沟通，让他们知道可能在什么方面、什么时候有变化。
定的计划不要太长远，可以几天，也可以几个月，要循序渐进。
只有能实现的计划才能出现疗效，所以计划一定要有可实施性。每一次方案出来都要和患者及家属沟通，最后才能确定。再详细的饮食计划，患者若不实施，就只能是废纸一张。
饮食计划要尽量接近患者平时的饮食习惯，如果一定不可以吃某种他平时习惯吃的食物，一定要和他讲清楚，说明原因。还要看患者的咀嚼能力、吞咽能力、作息时间、经济能力等方面，综合考虑，才能确定一个对患者来说可以实施的方案。
沟通好了，还要真正落实到行动中去，只有行动了，才能实现目标。所以要定期与患者沟通执行情况，引导他不断接近营养目标。
第四步：定期复查，习惯养成
给了营养方案，后面要随访，以确定治疗目标或预期结果是否达到。
评价的指标很多，其中核心指标包括体重、血压、血糖、肌酐、尿酸、白蛋白。有些指标要根据具体疾病来确定，如肿瘤指标。对于亚健康的人，评价的指标是症状，比如，睡眠是否好转，头痛频率是否减少。
高血压、糖尿病患者一般1～3个月复查一次。重病患者基本上一天看一次。
营养评估、营养诊断、营养干预和营养检测评价是一个闭环，不断循环往复。随访后发现患者哪些问题解决了，还有哪些问题，根据新的状态再重新评估一下患者的营养需求，再进行营养诊断，随着营养治疗的进行，许多营养问题在改变，下一步的营养治疗方案要根据新的营养诊断来设计，然后再随访。这样周而复始，不断循环。随着这个流程循环往复地进行，患者养成了良好的饮食习惯，症状会越来越少，病情保持稳定，乃至痊愈。